近日，湖北省黃岡市黃州區人民政府官網公布了《黃州區湖北合創重工有限公司“3·1”一般物體打擊事故調查報告》（以下簡稱“3·1事故調查報告”）。
截圖來源：黃州區人民政府官網
根據《3·1事故調查報告》，2023年3月1日15時35分左右，位于黃岡市黃州區沿江路789號的湖北合創重工有限公司（以下簡稱“合創公司”）北區22號船臺發生一起物體打擊事故，造成1人死亡，事故直接經濟損失120.5萬元。經調查組調查認定，湖北合創重工有限公司“3·1”事故是一起因違章作業造成的一般生產安全責任事故。
《3·1事故調查報告》披露了此次事故的具體原因，其中：
直接原因：
事故調查組通過深入調查和綜合分析，湖北茂發船舶修造有限公司（以下簡稱“茂發公司”）船體外墻板施工隊點焊、切割工成定國，在未取得工程機械培訓合格資格證的情況下、在不具備作業條件的環境下、在未收到施工指令的情況下擅自開動鏟車，違反安全操作規程，強行進行鋼板提升作業，導致提升的鋼板從板夾上脫落；段明友安全意識淡薄，在未采取安全措施的情況下，擅自進入危險作業區域違章作業。違章作業是事故發生的直接原因。
間接原因：
1.施工現場管理混亂，設備器材管線亂堆亂放、亂拉亂接。
2.湖北合創重工有限公司外包作業管理不到位，導致未經公司登記培訓合格人員隨意進入廠區進行施工作業。
3.茂發公司安全生產教育培訓不到位，未對施工隊人員開展日常安全生產教育培訓，安排未經安全教育培訓合格人員上崗作業。
4.合創公司和茂發公司隱患排查治理、安全生產責任制落實不到位，對習慣性違章視而不見，隱患長期存在。
《黃州區湖北合創重工有限公司“3·1”一般物體打擊事故調查報告》原文地址：http://www.huangzhou.gov.cn/zwgk/public/6635103/991103.html
據了解，“3·1”事故并不是合創公司近年來第一次發生安全事故。
據黃州區人民政府官網于2021年12月31日公布的《黃州區湖北合創重工有限公司“4·25”一般閃爆事故調查報告》（以下簡稱“4·25事故調查報告”），2021年4月25日15時左右，該公司58號船臺發生一起閃爆事故，造成1人死亡，1人輕傷，傷者于當日18時左右回到出租屋休養，事故造成直接經濟損失156萬元整。
圖片截圖來源：黃州區人民政府官網
《4·25事故調查報告》顯示，事故發生現場位于合創公司58號船臺（面積為110米*18米），事故發生的位置在58號船臺在建船舶的艏空艙（長12.6米，寬2.4米，高6.8米），艏空艙頂部鋼甲板厚1厘米，甲板左側設有一個進入艏空艙操作平臺的進出口（長0.8米，寬0.8米），甲板右側設有一個直徑為0.3米的圓形纜繩收放口，甲板正中間設有一個柴油發動機循環水箱（長1.8米，寬0.7米，高1.05米），水箱采取焊接的方式固定在甲板上，閃爆將艏空艙橫艙壁炸開一個裂縫（長約12米，寬約3米）；頂部甲板嚴重變形，柴油發動機循環水箱旁有遺留下的焊槍及焊條等焊接工具。
事故調查組依法對事故現場進行了勘察，及時提取了相關資料，對事故相關人員進行了調查詢問，結合專家組出具的事故原因分析報告，查明了事故原因并認定了事故性質。
直接原因：
合創公司58號船臺在建船舶艏空艙內壁進行噴涂作業，作業過程中產生的油漆霧、有機溶劑（溶劑汽油、二甲苯等）氣體、粉塵等有毒物質擴散在艏空艙內，多種有毒物質聚集在艏空艙內形成爆炸性混合物，并達到爆炸極限，作業人員文克元未取得特種作業（電焊）操作資格，在未對艏空艙內爆炸性混合物進行通風置換，未進行氣體濃度檢測的情況下，直接在艏空艙頂部甲板中間進行電焊動火作業，導致艏空艙發生閃爆，是事故發生的直接原因。
間接原因：
1、管理不到位。合創公司未嚴格落實企業安全生產主體責任和安全生產管理制度，日常管理混亂，未落實有限空間作業審批制度，未對特種作業人員操作資格進行審查備案并嚴格管理。
2、安全管理人員未有效履行安全生產管理職責。合創安全管理人員在日常安全管理工作中，未有效執行公司的安全生產管理制度，未能及時發現和消除生產安全事故隱患。
《黃州區湖北合創重工有限公司“4·25”一般閃爆事故調查報告》原文地址：http://www.huangzhou.gov.cn/zwgk/public/6636767/719795.html
信息來源：湖北省黃岡市黃州區人民政府官網
