近日，大連市應急管理局發布《大連船舶工業工程公司船營廠“12·31”一般爆炸事故調查報告》，事故造成一人死亡一人受傷，事故調查報告披露了引發事故的具體原因。
報告顯示，2022年12月31日，裝配工張某被安排到下午至一工場分段廠房二矮跨北平臺（事故現場）進行背燒作業，13時左右，張某將南平臺的氣帶與射吸式割炬拿至北平臺進行作業，在作業完成后，其未將射吸式割炬丙烷閥門關閉，同時沒有按要求將射吸式割炬正確放在割架上，違章將丙烷閥門未關嚴的射吸式割炬A噴嘴押入鐵平臺表面的透氣孔內，致使丙烷氣體通過金屬平臺表面的透氣孔注入到鐵平臺底座下部的狹小空間中，與狹小空間內空氣形成了滿足爆炸極限的混合氣體。
直至下午13時40分左右，當張某再次開始背燒作業并打開射吸式割炬閥時，該混合氣體遇火源，致使張某所作業的區域鐵平臺底座下部的狹小空間發生燃爆。燃爆導致張某被擊飛，落地時后腦撞擊地面死亡，同時將在旁邊作業人員范某爽擊飛致其受傷。
兩名傷者被送往醫院進行搶救，14時43分，張某經搶救無效死亡，范某爽經搶救已無生命危險。
以下為報告全文：
大連船舶工業工程公司船營廠“12·31”一般爆炸事故調查報告
2022年12月31日13時40分左右，大連船舶重工集團有限公司一工場分段廠房二矮跨大連萬城人力資源公司員工張某（裝配工）、范某爽（焊工）在進行分段小組施工時，發生氣體局部燃爆，造成飛濺物體打擊，致張某、范某爽受傷。公司立即啟動應急預案，將兩名傷者送往醫院進行搶救，14時43分，張某經搶救無效死亡，范某爽經搶救已無生命危險。
依據《中華人民共和國安全生產法》（以下簡稱安全生產法）《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號，以下簡稱條例)等法律法規，大連市人民政府成立由市應急局牽頭，市總工會、市市場局、市公安局參加的“12·31”一般爆炸事故調查組對事故展開調查，邀請市紀委監委參與事故調查，同時聘請專家參與事故調查。
事故調查組還對企業落實主體責任、應急響應處置等情況展開了調查。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘查、調查取證、查看監控錄像、查詢有關資料等綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、死亡人員和經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位、責任人的處理建議和事故防范措施，本起事故直接經濟損失：人民幣226萬元。現將事故調查情況報告如下。
一、事故基本情況
（一）單位基本情況
1、大連船舶重工集團有限公司：2020年12月11日在大連市西崗區市場監督管理局取得《營業執照》；公司類型：有限責任公司（法人獨資）;統一社會信用代碼:912102007824602894;法定代表人：楊某忠；成立日期：2005年12月9日；營業期限：2005年12月9日至長期；經營范圍：各種船舶、海洋工程及其配套設備的開發、設計、建造、修理、改裝、銷售等項目***（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。
2、大連船舶工業工程公司船營廠：2020年3月31日在莊河市市場監督管理局取得《營業執照》；公司類型：集體所有制;統一社會信用代碼:912102831188303922;公司成立日期：1992年1月21日；營業期限：1992年1月21日至長期；經營范圍：鉚焊加工；船舶分段制作、合攏；船舶鋼制舾裝件制作、安裝；船舶油漆與特涂；船舶設備安裝；船舶電氣設備制作與安裝等項目（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。公司法定代表人為孫某國；實際該公司大連總負責人為陳某陣。該公司于2021年12月30日出臺了授權委托書，委托陳某陣為公司大連項目部安全、質量、生產管理工作第一責任人，有效期限到2022年12月31日，陳某陣在日常工作中，全面負責和主持大連項目部各項工作。
3、大連萬誠人力資源服務有限公司：2020年6月28日在莊河市市場監督管理局取得《營業執照》；公司類型：有限責任公司;統一社會信用代碼:91210283MAOYYH8XOM;法定代表人：崔某仁；成立日期：2019年9月20日；營業期限：自2019年9月20日至2049年9月19日；經營范圍：以服務外包形式從事企業內部管理及運作流程服務；勞務派遣：船舶分段制作與合攏，船舶鋼質舾裝件制作與安裝，等項目（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。
（二）合同約定安全管理相關情況
1、大連船舶重工集團有限公司（甲方）與大連船舶工業工程公司船營廠（乙方）于2022年2月26日簽訂了《工程項目承包合同》，合同的期限自2022年3月31日至2023年3月30日。合同中表明的工程地點范圍為甲方廠區內，具體為分段制作（分段部，包括涉事的軍品車間）等。
大連船舶重工集團有限公司（甲方）與大連船舶工業工程公司船營廠（乙方）于2022年3月30日簽訂了《職業健康安全環保協議書》，協議書中規定：
安全管理作業區域劃分：對于乙方單獨作業項目，該項目涉及區域的安全責任由乙方自行承擔，包括作業區域內的設備設施、人員等安全。
乙方必須自行承擔作業內容、作業區域、作業人員（含乙方自行雇用的第三方人員）等的安全管理義務。
事故責任劃分及處理：因甲、乙任意一方的原因而造成的生產安全事故等，由事故過錯方承擔全部責任，給自己造成的損失自行承擔。因雙方共同的過錯而造成的生產安全事故等，各方按照過錯責任的大小分別承擔相應責任。
2、大連船舶工業工程公司船營廠（甲方）與大連萬誠人力資源服務有限公司（乙方）已簽訂外包服務協議，合同有效期自2022年1月1日起至2022年12月31日止。合同中說明乙方在甲方所駐工廠（非固定）承包甲方對應生產單位所提供的部分工作崗位的工作任務（以甲方各生產單位實際安排為準），同時合同要求甲方應為乙方員工提供符合政府勞動保護條例規定的工作場所和各項工作安全生產條件。
大連船舶工業工程公司船營廠（甲方）與大連萬誠人力資源服務有限公司（乙方）簽訂的《安全生產管理協議書》中規定：
（1）乙方入甲方前必須向甲方提交《企業營業執照》、相關資質證明、安全管理體系文件、員工參加工傷保險證明等相關材料，按時接受甲方年度資質審核，遵守甲方各項安全生產規章制度。
（2）乙方必須設立專兼職安全管理人員。企業負責人、安全管理人員必須參加應急局安全生產管理培訓，并取證上崗，負責本單位的安全生產管理工作。乙方必須建立安全生產管理檔案，安全員必須有工作記錄并留存備案。
（3）乙方應當對員工進行上崗前以及在崗期間的定期安全教育并要留存記錄。
3、大連萬誠人力資源服務有限公司與張某于2022年5月1日簽訂了勞動合同，固定期限為2022年5月1日至2023年4月30日。
（三）相關安全管理制度情況
大連船舶重工集團有限公司在安全管理方面，制定了《安全生產責任制管理規定》、《外協企業職業健康安全、環境管理規定》、《相關方職業健康安全、環境管理規定》等制度，相關制度要求：
（1）相關方進入作業現場前，必須做到：對口部門負責對服務商進行安全教育，對服務商各級領導和安全管理人員進行作業現場及環境的安全技術交底，明確安全技術要求，提供安全作業條件，落實安全措施。
（2）外協企業應建立健全各項安全管理檔案及安全管理臺賬。
（3）對外協企業開工前進行全方位安全確認（人員、資格、設備、工器具、護具及外協內部各項安全管理的基礎配備等）。
（4）強化對外協企業在作業現場的安全管理工作，執行《作業人員職業健康安全、環境管理規定》和《作業場所職業健康安全、環境管理規定》的規定內容。
大連船舶工業工程公司船營廠在安全管理方面，制定了《安全生產管理制度匯編》，在其安全生產管理中要求：
（1）各現場負責人每周至少組織一次施工現場安全大檢查。
（2）各生產負責人每月至少對所轄區域進行一次專項安全檢查，針對檢查出的隱患現場落實整改，并做好記錄，因條件限制不能立即解決的問題，必須先采取路時措施保證安全生產。
（3）各班組在施工前，由班組長進行一次安全檢查確認，并針對當天的派工情況進行安全工作交底。
（4）特種作業人員從事作業前必須對所從事的作業環境、設備、設施、工具等進行全面的安全確認，經確認安全無誤后，方可從事施工作業。
（5）防爆：作業現場易燃、易爆物品必須妥善存放，并做好對氧、乙炔設施的使用安全確認。要避免氧、乙炔帶破損和有漏風、漏氣現象存在。在午休和收工時，必須關閉好閥門。
（6）特種作業人員特定安全職責：作業前對使用的割炬、氣帶等工器具及工作環境進行安全確認。
（7）烤炬把后帽應緊固得當（氧、乙炔氣體不泄露為宜），使用完烤炬不準放在密閉狹小的艙室內，不準將烤炬擱置在平臺孔內，嚴格按規范程序點燃烤炬。
大連萬誠人力資源服務有限公司沒有按照大連船舶重工集團有限公司和大連船舶工業工程公司船營廠相關要求制定相關安全管理規章制度。
（四）事故發生經過
2022年12月31日7時40分，在大連船舶重工集團有限公司二工廠軍品車間內，大連船舶工業工程公司船營廠的外協單位大連萬誠人力資源服務有限公司裝配三班班長張某良對班組人員組織召開班前會，安排裝配工張某下午到一工場分段廠房二矮跨北平臺（事故現場）進行背燒作業。下午13時左右，張某將南平臺的氣帶與射吸式割炬拿至北平臺進行作業，在作業完成后，其未將射吸式割炬丙烷閥門關閉，同時沒有按要求將射吸式割炬正確放在割架上，違章將丙烷閥門未關嚴（閉）的射吸式割炬A噴嘴押入鐵平臺表面的透氣孔內，致使丙烷氣體通過金屬平臺表面的透氣孔注入到鐵平臺底座下部的狹小空間中，與狹小空間內空氣形成了滿足爆炸極限的混合氣體。下午13時40分左右，當張某再次開始背燒作業并打開射吸式割炬閥時，該混合氣體遇火源，致使張某所作業的區域鐵平臺底座下部的狹小空間發生燃爆。燃爆導致張某被擊飛，落地時后腦撞擊地面死亡，同時將在旁邊作業人員范某爽擊飛致其受傷。
（五）現場勘察情況
事故發生地點位于大連船舶重工集團有限公司一工場分段廠房二矮跨北部鐵平臺，經現場實測得出，該平臺尺寸為31m*18m*0.25m，底座鋼結構使用連接板墊高，即鐵平臺底座空間相互連通。現場鐵平臺為12.1m*3.2m*0.014m鐵板點焊拼接而成，現場焊接縫隙被金屬粉塵堵塞；燃爆中心鐵板上設有9個透氣孔；現場放置小組立框架7個，每個重量約為1.2t，尺寸為2.18m*0.74m*0.012m。現場鐵平臺底座北側設置4處壓縮空氣通風口，第一壓縮空氣通風口與第二壓縮空氣通風口間距為6.6m，第二壓縮空氣通風口與第三壓縮空氣通風口之間為6.6m，第三壓縮空氣通風口與第四壓縮空氣通風口間距為17.8m。
（六）人員傷亡和直接經濟損失情況
事故造成1人死亡，1人受傷，直接經濟損失約226萬元。
張某（事故中死亡），男，漢族，1976年4月9日出生，瓦房店市趙屯鄉人，大連萬誠人力資源服務有限公司裝配工，持有熔化焊接與熱切割作業特種作業證,2022年5月進入大連萬誠人力資源服務有限公司工作。
范某爽（傷者），男，漢族，1991年5月3日出生，吉林省九臺縣人，大連船舶工業工程公司船營廠電焊工，持有熔化焊接與熱切割作業特種作業證，2022年4月1日進入大連船舶工業工程公司船營廠工作。
二、事故應急處置情況
張某良于13時40分左右看到燃爆事故后，立即前往現場查看情況，并向大連船舶工業工程公司船營廠安全員陳某斌報告，陳某斌立即電話向大連船舶工業工程公司船營廠區域負責人總調度曹某坤報告。曹某坤接到報告后，電話向大連船舶重工集團有限公司分段制造部部長助理劉某兵報告；在附近區域作業的其他工作人員電話向大連船舶重工集團有限公司向安設一室主任詹某剛報告，詹某剛按照程序向分段制造部部長劉某報告。13時46分，詹某剛撥打了廠內急救電話，并在現場設置警戒區域，同時向大連船舶重工集團有限公司安環部部長莊某美報告，大連船舶重工集團有限公司立即啟動應急預案。13時49分，大連船舶重工集團有限公司一工場消防隊到達一工場分段廠房二矮跨事故現場。13時54分，將張某、范某爽送往大連大學附屬中山醫院進行救治，14時43分，張某經搶救無效死亡。
三、事故發生的原因及性質
事故調查組經詢問事故有關人員、現場勘察、專家技術分析，并查閱相關材料，認定此起事故是一起因易燃易爆氣體爆炸造成的一般生產安全責任事故。
（一）直接原因
張某在作業過程中違章作業，未按照大連船舶重工集團有限公司《鋼板校正火工安全技術操作規程》3.2.4條要求進行作業，違章將丙烷閥門未關嚴（閉）的射吸式割炬A噴嘴押入鐵平臺表面的透氣孔內，致使丙烷氣體注入到鐵平臺底座內部（狹小空間）中，在鐵平臺底座（狹小空間）內形成了滿足爆炸極限的混合氣體，在張某重新打開射吸式割炬A進行背燒作業后遇火源發生燃爆，導致張某死亡，是事故發生的直接原因。
（二）間接原因
1.人員存在的問題
張某未按照《焊接與切割安全》（GB9448-1999）10.2、《船舶修造企業明火作業安全規程》（CB4270-2013）5.4.3要求在使用前對射吸式割炬進行安全確認。
2.企業存在的問題
（1）大連船舶重工集團有限公司
經調查發現，大連船舶重工集團有限公司軍品車間沒有督促大連船舶工業工程公司船營廠和大連萬誠人力資源服務有限公司進行安全技術交底。軍品車間未有效督查大連船舶工業工程公司船營廠開展危險源辨識和評估；經調查發現，張某（死者）開始作業前及作業過程中，沒有及時確認作業的安全條件并違章作業。
（2）大連船舶工業工程公司船營廠
①未落實大連船舶重工集團有限公司安全管理制度。相關負責人未按照大連船舶重工集團有限公司有關規定每周至少對施工區域組織一次安全巡檢；現場負責人、安全員等人員未按照規定每天對施工區域進行安全巡檢。且檢查過于形式，管理不到位。
②未組織開展危險源辨識和評估。經調查發現，大連船舶工業工程公司船營廠并沒有對事故發生區域進行過危險源辨識和評估，此行為違反《安全生產法》第二十五條第（3）項的規定。
③企業生產安全事故隱患排查治理制度缺乏，也未能及時發現并消除作業平臺存在的事故隱患。經調查發現，該公司事故現場鐵平臺底座內部（狹小空間）在事故發生前處于正壓狀態，且鐵平臺鐵板焊口縫隙處被金屬粉末覆蓋，沒有及時清理，導致鐵平臺底座內部透氣性較差，從而有爆炸的風險隱患。此項違反《安全生產法》第四十一條的規定。
④未對現場作業人員進行安全技術交底以及未對現場作業人員進行過安全例會。經調查發現，大連船舶工業工程公司船營廠沒有在外協單位大連萬誠人力資源服務有限公司入廠作業前，對從業人員進行安全技術交底，同時從未對現場作業人員進行過班前安全例會，此項違反《安全生產法》第二十八條的規定。
⑤違反相關合同約定。根據大連船舶工業工程公司船營廠與大連萬誠人力資源服務有限公司簽訂的《安全生產管理協議書》中的規定：乙方入甲方前必須向甲方提交《企業營業執照》、相關資質證明、安全管理體系文件、員工參加工傷保險證明等相關材料，按時接受甲方年度資質審核，遵守甲方各項安全生產規章制度。經調查發現大連萬誠人力資源服務有限公司入廠前并未向大連船舶工業工程公司船營廠提交安全管理體系文件。
⑥企業安全管理制度落實不到位。經調查發現，大連船舶工業工程公司船營廠對作業現場的背燒作業安全流程、員工安全生產教育培訓情況、現場安全設備等內容不清楚不了解。大連船舶工業工程公司船營廠安全管理制度落實不到位、不認真，管理體系不完善，安全管理較為松散。對大連萬誠人力資源服務有限公司安全管理工作不到位，安全生產工作沒有做到統一協調、管理，此項違反《安全生產法》第四十九條的規定。
（3）大連萬誠人力資源服務有限公司
經調查發現，大連船舶工業工程公司船營廠與大連萬誠人力資源服務有限公司已簽訂了《外包服務協議》和《安全生產管理協議書》。大連萬誠人力資源服務有限公司未按合同約定向大連船舶工業工程公司船營廠提交安全管理體系文件；大連萬誠人力資源服務有限公司未建立安全生產規章制度；未組織開展危險源辨識和評估；未對員工進行安全教育培訓考試。
四、對事故責任單位及有關責任人員處理建議
（一）對事故責任單位的處理建議
1.大連船舶工業工程公司船營廠落實企業主體責任不到位，未組織開展危險源辨識和評估；企業生產安全事故隱患排查治理制度缺乏，也未能及時發現并消除作業平臺存在的事故隱患；未對現場作業人員進行安全技術交底以及未對現場作業人員進行過安全例會。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項的規定，建議市應急局依法給予大連船舶工業工程公司船營廠行政處罰。
2.大連萬誠人力資源服務有限公司未建立安全生產規章制度；未組織開展危險源辨識和評估；未對員工進行過安全教育培訓和考試。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項的規定，建議市應急局依法給予大連萬誠人力資源服務有限公司行政處罰。
（二）不于責任追究人員
張某，安全意識不強,在作業過程中違章作業，未按照大連船舶重工集團有限公司《鋼板校正火攻安全技術操作規程》3.2.4 條要求進行作業，將丙烷閥門未關嚴（閉）的射吸式割炬A噴嘴押入鐵平臺表面的透氣孔內，致使丙烷氣體注入到鐵平臺底座內部（狹小空間）中，在鐵平臺底座（狹小空間）內形成了滿足爆炸極限的混合氣體，后遇火源發生燃爆。因其在事故中死亡，故不予追究責任。
（三）建議給予行政處罰人員
1.劉某兵，大連船舶重工集團有限公司分段制造部助理兼軍品車間主任，負責軍品車間全面工作，安全職責落實不到位，未嚴格落實公司相關制度規定，沒有及時排查生產安全事故隱患，此行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（五）項的規定，按照《中華人民共和國安全生產法》的規定，建議市應急局依法給予劉某兵行政處罰。
2.詹某剛，大連船舶重工集團有限公司分段制造部安設一室主任，協助部領導負責軍品車間的安全、環保管理工作，未認真履行其安全管理職責，未嚴格落實公司相關制度規定，沒有及時排查生產安全事故隱患，此行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（五）項的規定，按照《中華人民共和國安全生產法》的規定，建議市應急局依法給予詹某剛行政處罰。
3.陳某陣，大連船舶工業工程公司船營廠副總經理，負責大連船舶工業工程公司船營廠大連廠區全面工作，為大連廠區第一責任人，安全生產職責履行不到位，督促、檢查本單位的安全生產工作有缺失，此行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規定，按照《中華人民共和國安全生產法》的規定，建議市應急局依法給予陳某陣行政處罰。
4.韓某業，大連船舶工業工程公司船營廠作業長，負責公司工作現場的安全、質量、生產經營、人事核算等工作，沒有認真履行安全生產工作職責，沒有組織開展過危險源辨識和評估，此行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（三）項的規定，按照《中華人民共和國安全生產法》的規定，建議市應急局依法給予韓某業行政處罰。
5.宋某陽，大連船舶工業工程公司船營廠安全主管，負責工作現場的安全工作，在檢查本單位的安全生產狀況時沒有及時排查生產安全事故隱患，履行安全生產工作職責不到位，此行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（五）項的規定，按照《中華人民共和國安全生產法》的規定，建議市應急局依法給予宋某陽行政處罰。
6.崔某仁，大連萬誠人力資源服務有限公司法定代表人，負責公司全面工作，公司安全生產第一責任人，未組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（二）項、第（三）項和第（五）項的規定，按照《中華人民共和國安全生產法》的規定，建議市應急局依法給予崔某仁行政處罰。
7.曹某坤，大連萬誠人力資源服務有限公司現場負責人，負責車間高跨、二高跨東、二矮跨的生產、安全、質量管理工作，對安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患，此行為其違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（五）項的規定，按照《中華人民共和國安全生產法》的規定，建議市應急局依法給予曹某坤行政處罰。
8.陳某斌，大連萬誠人力資源服務有限公司安全員，負責車間二矮跨的安全管理工作，未及時發現和制止張某違章行為，此行為其違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（六）項的規定，按照《中華人民共和國安全生產法》的規定，建議市應急局依法給予陳某斌行政處罰。
（四）建議企業處理事故中負有責任的人員
1.張某良，大連萬誠人力資源服務有限公司外協裝配三班班長，主要負責裝配班的生產、安全、質量及人員管理，未能制止和糾正張某違章作業、違反操作規程的行為，對事故發生負有責任。
依據《遼寧省生產安全事故報告和調查處理實施辦法》（遼政發〔2007〕29號）第二十九條第二款“對事故單位負責人及其他責任人員的行政處分，由事故發生單位或有關主管部門實施”的規定，建議大連萬誠人力資源服務有限公司依據公司相關規定，對有關責任人做出相應處理或處罰，在收到事故結案批復后45日內，將處理及處罰情況報大連市應急管理局。
五、事故防范的措施建議
1.要進一步落實安全生產主體責任，強化公司、車間和班組的安全監管力量，完善全員安全生產責任制和各項安全生產規章制度并監督落實，認真落實企業主體責任，切實解決事故發生所暴露出來的問題。
2.要進一步強化“四項機制”“安全三日”等制度落實。定期組織全員開展全覆蓋安全風險和事故隱患排查，從員工到班組長、車間主任等逐級上報風險隱患排查情況，確保風險措施可靠、隱患動態為零。加大安全生產動態檢查與考評力度，對落實不到位的和流于形式的，堅決落實追責考核。
3.全面進行安全評估。要組織第三方對事故發生車間進行全面安全評估，根據自身生產經營特點，開展危險源的辨識，掌握安全生產現狀和特點，制定有針對性的安全生產技術服務方案并嚴格落實執行。
4.要加強全員安全教育培訓。針對崗位安全生產責任制、崗位安全操作規程、崗位危險源、崗位應急處置等開展全員安全教育培訓，切實提升員工安全意識，杜絕“三違”行為的發生。
5.立即對動火作業進行全面隱患排查。針對動火作業區域封閉空間、動火工具損壞等相關問題立即進行整改。要進一步完善動火作業相關操作規程，加強對動火作業監督人員的管理，明確危險因素辯識、動火作業具體安全要求，確保安全生產。
6.舉一反三, 深刻吸取事故教訓。將危險作業、風險辨識、爆炸傷害等作為重點檢查項目，以班組、作業區、分廠為檢查單元，對負責區域的“人、物、環境”進行崗位危險因素辨識，形成“一崗位一清單”，進一步加強作業現場管理，做好事故防范。
說明：事故調查有關證據材料如需查詢請按照有關規定辦理。
大連船舶工業工程公司船營廠
“12·31”一般爆炸事故調查組
2023年4月27日
