10月20日，海軍發布了兩棲攻擊艦“好人理查德”號火災事故調查報告，400多頁圖文并茂，這里摘錄一些吧。
四大因素
去年7月12日，一場大火把兩棲攻擊艦“好人理查德”燒了4天，撲滅后最終也因為修復代價過高而被迫報廢，損失超過20億美元。目前海軍斷定火災是一名水兵故意縱火而引發，已經進入司法程序；但有關部門在消防和在港維修管理方面的一連串問題，最終導致了火災一發不可收拾，全艦報廢的結果。具體問題有四點：
1、設備不佳：整個19個月的在港維修升級期間，全艦設備和系統狀態不利于消防安全，大量的熱量/煙霧報警系統關閉，艦內通話系統關閉，消防系統離線，內部雜物和可燃物質堆積。例如，火災當天上午，全艦87%的消防站被設置在“非活動”的維護狀態；
2、訓練不足：在港維護升級期間的艦員的訓練和戰備不足。多次消防演習成績不達標，參訓人數不足，缺乏在港維修狀態下的基本消防知識，不熟悉如何動員和協調地方上的消防力量。例如，截止事發前，艦員已經連續14天滅火器使用訓練時長不達標；
3、基地不重視：“好人理查德”從事的是一次長達2年耗資2億多美元的大修升級，為接納F-35戰機作準備。船廠改造階段完成后，返回基地的后續改造階段，基地岸上單位的協調與支持工作沒有達到預期。所在的西南地區維護中心SWRMC的安全消防要求不達標，未能向上級傳達在港戰艦的火災風險，未能識別一些風險點。圣迭戈基地NBSD在組織地方消防員熟悉海軍戰艦方面工作不到位，未能驗證地方消防隊應對戰艦火災的培訓結果，也未能有效練習雙方的應急行動；
4、領導責任：各級領導都沒有有效監督下屬在火災中的風險。一個根源是對各級組織在監督執行中的作用和責任的書面規定缺乏明確界定。下一步將追究領導責任，包括退休的：根據調查報告，已經識別出多個司令部36名軍官，包括5名將軍將要承擔責任。
圖：即將被問責的幾位將軍們
悲催的第一天
2020年7月12日，見習水兵Ryan Sawyer Mays選擇的日子不能更巧：當時在港繼續維修升級狀態的“好人理查德”（以下簡稱BHR）特別脆弱，大部分系統處于維護關閉狀態；腳手架、裝修材料、承包商的設備散落在艙內各處；船上還新裝載了大量不同單位的零部件、器材、易燃可燃材料、外包裝；關鍵是87%的消防系統處于離線狀態；
周日早上，值班艦員很少（編制1000多當天只有115人值班）；艦上最高值班軍官是第一次以值班指揮官身份上崗，還有點小緊張；陸戰隊剛把一批車輛和裝備塞進了那個車輛艙；
火災源自V區（主甲板/機庫甲板以下-5層）的一個陸戰隊的車輛設備甲板，里面有十多個貨盤，包括膠合板、線軸、木材、二氧化碳氣瓶、水推車、椅子、彈藥車、3輛燃料車、叉車、載人升降機、拖拉機。里面找到了小兵縱火的證據和目擊證人。
圖2，最初縱火區域示意圖
最初的異常在早升旗之后，大約0800，一名女水兵下崗后去自動售貨機買零食，發現下面車輛甲板有朦朧的白色煙霧，但她沒有報告，她事后解釋說“沒有聞到煙味啊”。
0810，另一名水手在V區上層一個側舷門口跟一個哨兵嘮嗑，提到V區的坡道有白煙冒上來，哨兵這才緊張起來，跑上坡道，穿過機庫，到達尾甲板，才找到一名軍官報告了此事。
0815，工程部值班人員遇到一名承包商工人，也說食堂附近有煙霧，EDO趕緊去查看，路上遇到另一名艦員也是來調查煙霧傳聞的。
結果這是出了問題了，幾個渠道來的關于煙霧的說法不一致（如：白煙、黑煙、火災），導致了對煙霧來源、位置的困惑（如：上V區，下V區，機庫坡道），并且遲遲沒有通過最便利的1MC全艦廣播來報告。
圖：由于上下V區幾個空間是相通的，的確難以判斷到底是哪層
0820，值班士官才在日志中寫下“下V發生火災”
但此時值星官OOD跟損管中心值班員之間還有人為分歧，認為煙霧可能是良性原因，例如啟動了應急柴油發電機等，延遲了警報。
0822，船上終于開始敲船鐘，意味著遇到緊急情況；
0825，旁邊的驅逐艦DDG 59和DDG 62紛紛報告說，“BHR在冒黑煙”，兩艦紛紛按照海軍應急預案啟動了自己的Q&A救援小組，一隊11人，另一隊8人，第一時間跑過碼頭來到BHR的機庫，但調查表明，這兩個救援小組都沒有接到明確命令來加入滅火行動。
0825，港口的安全反恐戰術值班員在港內發布“艦船失火”的無線電警報；
調查報告顯示：最初的幾分鐘里，艦上大部分通訊系統沒有啟用，官兵們居然是用手機在聯絡。即使是最保底的1MC全艦廣播，也在某些區域離線了，包括關鍵的損管指揮中心；大家都不慌不忙；第一批損管人員下到V區時，缺乏有效的戰術和配合，沒有將有限的滅火劑用于最初的起火點和隔離火災邊界，導致煙霧和熱量加劇。再就是找不到可用的消防站，216個中的187個當時被關閉，不在線。
煙霧與混亂
與此同時，BHR艦員急忙召集消防隊，調查起火地點。盡管濃濃的令人窒息的煙霧在船上蔓延，并且存在隨時可能的爆炸風險，但一些水手，包括幾名資深軍士長，居然都沒有按照要求穿戴所需的消防裝備。因為他們錯誤地認為，他們不能在穿著黃綠迷彩的III 型海軍工作服時穿消防裝備（早期版本不防火）——因為平時的訓練都是穿著IFRV藍色阻燃連體工作服進行的。
調查發現，船上的消防隊人員裝備不完備，有些配備了自給式呼吸器和消防裝置，而另一些則沒有。
幾支水手消防隊冒險前往Upper V，用熱成像儀發現了熱點但沒有明火。當水手們開始鋪設水龍帶以撲滅蔓延的火勢時，他們發現一些消防站的消防水龍丟失，以及水龍帶配件損壞。
此外，損管中心沒有統一的指令，也沒有任何全艦公告——畢竟1MC不通啊。
損管中心值班主管表示，他和 EDO 都不知道火災有多嚴重，直到后來的被迫撤離。損管中央值班員或 EDO 從未嘗試啟動任何其他設備或啟動水成膜泡沫 (AFFF) 消防系統。
調查人員還發現：“盡管沒有收到任何全艦公告其他火情報告，但 EDO 和 損管中央值班員都沒有去核實自己的全艦公告是否已被廣播。”——這兩人在相互打啞謎么？——“盡管值班的高級 EDO（姓名已刪減）沒有聽到損管中心在1MC上的任何公告，但他沒有想辦法去損管中心核實一下到EDO和損管中心誰來對消防工作進行負責。”
更糟糕的是，船上安裝的 AFFF 系統沒有投入使用，“部分原因是沒有正確執行維護以使其準備就緒，部分原因是船員對能力和可用性不熟悉，”首席調查員寫道。船上的許多艙口和門——本來是隔離火勢和減緩蔓延的第一道防線——鋪滿了施工所需的一些臨時公共設施（電纜、電話線、通風管等），無法及時關閉。
圖：AFFF和1MC面板形同虛設
兩名船員告訴海軍犯罪調查局NICS的調查人員，“他們表示不可能在下 V 區設置消防邊界，因為它的空間太大了。此外，他們報告說火勢蔓延太快，無法設定有效邊界。
但另一些值班水手在接受調查時表示，他們既不知道如何設置消防邊界，也不知道如何實施快速隔離封艙操作。在一年多前的大修工作啟動初期，進行過有限的快速隔斷封艙培訓，但此后再也沒有重復進行，也沒有再次強調。”
0900，在機庫苦等指令的兩支消防隊——包括來自驅逐艦DDG 59一支——被告知因為煙霧要被從機庫疏散，他們眼睜睜跟著“無數” BHR水手疏散，而不是去滅火。
0915，機庫內不斷惡化的煙霧狀況導致 CDO 在與船長協商后命令所有沒有 SCBA自給式氧氣面罩的人員撤離該船。但調查發現，“關于此疏散命令是否通過 1MC 傳達，有不同的報道。”
水手搜索了居住區以疏散任何迷路的船員，其中一名水手在沒有佩戴任何緊急呼吸設備的情況下搜索了 15 分鐘后倒在了通道中。另一名水手把她抬到機庫，在那里她“恢復了知覺”并因吸入煙霧而被疏散。
調查人員發現，疏散船上的船員中居然沒有人使用緊急呼吸裝置（EEBD）——（即使KTV里那種紅盒子里的，本來艦上到處都是，包括每人床鋪底下），這是一個裝有壓縮空氣的金屬瓶。他們寫道：“關于所有床鋪下是否都安裝了 EEBD，存在相互矛盾的說法。” 他們調查的一名水手說自己試圖尋找 EEBD但找不到，大多數水手“沒有試圖尋找 EEBD，或者擔心返回尋找 EEBD 可能會導致他們被火困住。”
混合爆炸
船長索羅曼于上午9點05分趕回基地，并在 2 號碼頭設立的滅火臨時指揮所會見了地方上的聯邦消防局和圣迭戈城市消防隊長。
火災應急響應隊伍本來已經很強大，因為隨后的火災警報廣播要求額外的幫助，而當地消防部門根據以往的互助協議，積極響應，向基地派遣了更多人手。但是，盡管聯邦消防隊已將水龍帶鋪設到下 V區，但火災發生一小時后依然沒有水或者阻燃劑澆到火頭上。火災蔓延2小時后，在第一批消防員（來自圣迭戈消防局） 才開始往火焰上噴水。
0951，在上層車輛甲板上，圣迭戈的消防員主動在空間右舷側滅火。他們告訴調查人員，雖然不熟悉戰艦的布局，但他們還是到達了火場的一個區域，并在火勢持續多方向蔓延導致情況惡化之前，又與大火搏斗了至少 30 分鐘。
那時，煙霧已經變得濃黑色，意味著燃燒不充分，大量可燃粉塵在聚集，一位地方消防員告訴他的團隊：“這個艙即將爆炸。”
1037，現場指揮部下令所有消防隊撤離該船。
1050，“在最后一名消防員離開船上大約 90 秒后，船上發生了大規模爆炸”。隨之而來的沖擊波擊倒了碼頭上的人，并將碎片吹到了旁邊的驅逐艦DDG 62上。巨大的煙霧在圣迭戈灣的晴朗天空中高高升起。報告說，如果當時船上有水手和消防員，一定會有傷亡。
盡管BHR船員進行了最初的搜索，圣迭戈城市消防隊在最初幾小時做出了一些行動，但最初的關鍵幾分鐘和幾小時的延遲，使得火勢得以蔓延到了這艘戰艦全部14層甲板的11層。
圖：被火災波及的區域示意圖
火焰點爆了壓縮空氣罐，氣體和蒸汽提供了大量氧氣又助長了火勢。而從通風口和通道流入的空氣，在兩棲攻擊艦獨特的塢艙、車輛艙、機庫中空結構里，就像一個加高了煙囪的北京涮羊肉銅火鍋，助長了火勢向上和向下蔓延，穿艙破壁。
首席調查員在執行摘要中寫道：“這次爆炸是在兩個多小時的努力之后發生的，當時船上沒有任何消防系統在運行，任何相關組織也沒有采取有效行動來限制煙霧和火災的蔓延。” 當這艘船被疏散時，“船上沒有人、沒有可用的消防系統，BHR的火災是暢通無阻的。”
“隨后在船上重新站穩腳跟的嘗試依賴于各種臨時策略，提供的滅火劑太少，無法阻止火勢蔓延的速度。在第一天的努力中，專業人員從未被應用于火場，一旦火勢蔓延到下 V 區周邊并蔓延到整艘船，就失去了這樣做的機會。
官僚主義之火
調查發現，官僚主義阻礙了消防工作。
在第一天，BHR的水手消防隊沒有與聯邦消防局的工作人員有效協同。雖然碼頭上其他戰艦都開始派遣損管消防隊幫助滅火，但最初的努力基本上是無組織狀態。五天來，海軍消防隊、地方消防隊被2號碼頭上不同指揮部呼來喝去，卻沒有誰向其他人明確表明誰負責滅火任務。
圖：最初的多個指揮線，造成令出多頭
圣地亞哥消防隊SDFD在最初2小時“英雄”了一把在以后，隨著第一次人員疏散下船后，就沒能重新上船。圣迭戈消防隊SDFD說，他們將從碼頭提供支持，但不會重新上船，并援引他們的手冊說：“對消防員構成重大風險的活動只有在有可能挽救生命時才能進行。”——而此時船上已經沒人被困——而且BHR這次火災的確疏散很積極，全程沒有人死亡，只是些輕傷。
但是SDFD這個決定，讓聯邦消防和海軍對這些地方消防隊的安全政策感到沮喪。聯邦消防局負責人在與BHR所屬的海軍第3遠征打擊群司令討論后，對圣迭戈SDFD負責人說：“如果你們不打算提供有意義的援助來撲滅火災，那就走吧！”
結果，SDFD就真的走了！不僅如此，后面那些熱情高漲趕來幫忙的其他地方消防隊也跟著SDFD走了，理由都是相同的——畢竟他們也都是地方消防員，消防員的生命也是命。——這對現場海軍消防隊還是有不小打擊的。
好在隨著下午其他海軍戰艦的消防隊抵達協助，更多的官兵加入了聯邦消防隊，但無法控制當天下午火勢的繼續蔓延。
1830，大火“燃燒了整個船，大約三層甲板著火，其中包括飛行甲板上的設備和上層建筑”。
1855，第二次爆炸震動了這艘船，造成多名消防員“多處輕微的震蕩和爆炸型傷害”，并促使第二次疏散，使消防工作又停止了幾個小時。
第二次爆炸源自位于船舶左舷上 V 形坡道下方的輔機分隔艙中的 8 英寸直徑的一個JP-5噴氣燃料管，位于閥門區 (3-81-2-Q) ，”調查人員發現。“這次爆炸將相鄰隔間的發動機測試區 (3-82-2-Q) 的一扇水密門炸開，吹到上 V 的右舷，并產生了一個巨大的火球。”
圖：燒化了的鋁合金結構
隨著火勢的持續蔓延，海軍最擔心的是艦艇上層建筑的完整性下降、飛行甲板翹曲和巨大的機庫倒塌。那天晚上，根據海軍西南地區指揮官和圣迭戈市長之間的協商，圣迭戈消防隊SDFD派直升機評估了火災影響，熱成像顯示上層建筑燃燒火焰溫度高達650攝氏度。幾個小時后，頭兩架海軍“海鷹”直升機開始向艦艇噴射鹽水，在四天內總共進行了1649架次噴灑作業。
圖4，熱成像儀看飛行甲板，已經溫度很高
到第二天，盡管消防力量增強，但船內空間的火勢仍然失控，配備了熱成像儀的無人機幫助識別熱點。
到第三天，這些空間被挖出洞來，以便部署AFFF水成泡沫。大功率消防泵將海水噴射到上層建筑上。
報告發現，BHR本艦臨時滅火指揮部和 FedFire聯邦消防局滅火臨時指揮部之間的溝通問題繼續阻礙了滅火工作。
消防員在支付辦公室與頑固的火焰作斗爭，高溫還延遲了團隊到達聯合情報中心，充滿碎片的居住區的火災不斷死灰復燃。
與此同時，所有涌入船上的水都需要進行大量的排水扶正操作，以抵消裝滿水的艙室造成的傾斜。
但7 月 15 日2230，積聚在 O1 和 O2層的消防水太多，以至于戰艦“經歷了從右傾 2.1 度到左傾4.9 度的快速變化”。而且這發生在 90 秒內。于是船上的消防隊第三次被疏散，消防工作停止了近兩個小時。
7 月 16 日，ESG-3 編隊指揮官宣布大火終于被撲滅。
調查人員寫道：“火災響應的整體指揮和控制最初是混亂的，但隨著時間的推移，它通過臨時滅火指揮部的統一指揮和領導，得到了改善。”
“盡管第一次爆炸前，BHR的艦長CO、副長XO、總軍士長CMC、機電長和損管負責人DCA 都在碼頭上，但他們幾位本艦核心領導班子未能建立對局勢的有效指揮和控制，也沒有采取有力行動整合各方力量。
“最后，還是靠他們的上一級，第三遠征打擊群 (ESG-3) 編隊司令，該艦的戰術執行官（本來在大修期間沒他啥事），接過手來指揮艦上滅火，填補了指揮缺位，有效協調各種內外部力量和資源，建立臨時應急響應小組，并理順了對外接口，撲滅了大火。”但是，也太晚了，在評估了修理這艘船的成本后，海軍決定報廢BHR。
圖6，正確的艦船火災現場領導小組結構
今年4 月，這艘船從 2 號碼頭被拖走，穿過巴拿馬運河到達德州，國際拆船有限公司在那里以 366 萬美元的價格買下了這艘船的殘骸，不日將變成墨西哥生產的汽車零件、水暖件、下水道篦子之類回到美國。
跟潛艇“邁阿密”火災的聯系
2012 年，海軍在緬因州樸茨茅斯海軍造船廠維修“洛杉磯”級潛艇 USS Miami (SSN-755)時，一名面臨失戀危機的船廠工人因為對996加班不滿，在船上放了一把火好提前下班，導致了海軍花了7.5 億美元來修復，潛艇也被迫提前退役。
事后，海軍海上系統司令部制定了一套新的程序來防止船舶在維護時發生火災——《NAVSEA 技術出版物，工業船舶防火和響應安全手冊》，即 8010 手冊。
“針對這場火災，美國艦隊司令部 (USFF) 指揮官召集了一個火災審查小組，來分析雖然有現成的防火計劃和資源，為何“邁阿密”號依然在造船廠被燒了？”
那么回過頭來看BHR火災：“正如8010所述，船舶進入維修環境時降低的消防安全措施，是制定8010的關鍵驅動因素，避免事故重演。”
然而比對8010 手冊的程序，調查人員發現8年后的BHR壓根沒有吸取教訓。
“在過去 5 年中，針對消防安全的新政策和新整改措施，在整個海軍維護工作中的落實情況不一致或未能落實……大家總是強調這本源自民間造船企業的8010手冊，其措施在全海軍推行時又不適應的地方，如私人造船廠vs海軍公立船塢，常規船只vs核動力船只，水面戰艦vs潛艇，承包商工人vs海軍官兵的差異。此外，海軍海上系統司令部 (NAVSEA)、海軍設施司令部和海軍水面部隊太平洋艦隊內部缺乏對8010程序進行修改完善、合規性和有效的監督——也就是說，那些穿制服的一等人壓根不想讓乙方教自己做事情，沒有認真貫徹執行。
圖11，20180717-20200712期間，海軍各艦8010消防訓練完成情況，紅色是沒完成
于是，調查人員發現，BHR號上的大多數水手并不熟悉 8010 手冊的更新內容。報告稱：“這些人員普遍不熟悉 8010 手冊的內容，并評論說他們的培訓沒有讓他們準備好應對類似這次在BHR上發生的大規模火災。”
在最后的意見中，調查人員說：“BHR事故與邁阿密號事故的相似性，并不是這種事故再次發生的借口；反而證明了我們未能吃一塹長一智。”
